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第201章

咳嗽 或曰∶咳嗽何以属表?曰∶肺为五脏华盖,形如覆釜。今寒邪客之,则叶敛束不能开发,故气上冲。经云∶时感于寒,乃为咳嗽,可见咳嗽属表矣。曰∶里证亦有咳嗽否?曰∶里证虽有咳嗽,属直中而不属传经。盖直中咳嗽者,乃寒急上束于肺,故咳嗽下利清谷,四肢厥逆,外无表证为异,倘兼有表证而咳嗽者,又非直中咳也,若云传经咳嗽则不是。夫传经属热,热主流通,其气出入疾速,又宁有咳嗽耶!问曰∶里热无咳嗽,人言咳嗽属火者,何也?曰∶咳嗽属火者,杂证也,病有虚实二火,火主炎上,亦令咳嗽,或先受寒起,咳久则变热,亦属火嗽,二者皆久病也。内外无寒证,惟咳嗽而已,故有新久之别∶新则为伤风、为伤寒,久则为虚火、为实火。风寒者散之,虚火者从治之,实火者清凉之,曰逆治,曰从治,皆治杂证咳嗽也。至于伤寒一见咳嗽,非表即直中,传经断无之。

四肢拘急 或问四肢拘急,何以是表证?曰∶寒侵皮毛则拘急。经云∶寒多则筋骨挛痛,热甚则筋弛肉缓,故四肢拘急,属表无疑。曰∶阴经每见拘急者,何也?曰∶乃直中阴经。因伤寒拘急,何以别之?有身热头痛者,表证也,无身热头痛者,直中也。至于汗、吐、下后,四肢拘急者,此津液内竭,血不能润筋骨,宜真武汤。(真武汤芍术苓草,附子炮来一气煎,咳嗽辛甘并五味,下痢去芍干姜全,小便利时茯苓减,呕者去附生姜添。)口不渴大小便如常 或问口不渴,大小便如常,何以是表证?曰∶盖皮毛肌肉为表,筋骨脏腑为里,邪在表则内和,口不渴,二便如常∶若里热熏灼脏腑,必口渴便闭,或不利肠垢,而小水短赤,拂其常矣。

脉不出 或问脉不出,胡为表病也?曰∶夫脉者血之府,热则血行,岂有脉伏之理,惟表寒受深,脉遂隐伏。曰∶里证亦有伏脉何谓也?夫里证伏脉惟直中者有之,乃寒极凝滞不行,用四逆汤加猪胆汁治之。(四逆汤中姜附草,三阴厥逆太阳沉,或益姜葱参芍桔,通阳复脉力堪任。)若传经里证则属热,热则血行,脉何得伏?有阳厥热极,脉亦伏者,此又何说?热极脉伏,百无一二,外或见大热证,脉虽伏,指必温;亦或有痛处,痛极故脉伏也。至于寻常脉伏非表证即直中矣。

以上俱表证,当发表。

尺寸脉俱长 或问尺寸俱长,何以知邪在肌肉?曰∶长者泛滥也,过乎本位。阳明乃气血俱多之经,邪一传之,熏蒸肌肤,气血淖溢,故脉阴阳俱长耳。当用辛凉解表,不可用辛甘正表之药。或云∶脉长者,邪舍阳明肌肉,有投承气者何也?盖用承气者,乃阳明之腑,非阳明之经也。夫阳明腑病当下之,其脉长洪有力,便闭、谵语等证,方敢投承气。若阳明经病,其脉长而浮,乃表病里和,又孰敢用承气乎!又云∶凡病在阳明不可下,又曰阳明当急下之。今医者是非莫辨。盖仲景所立诸法,浅人莫解,而叔和以六经各集成篇,致阳经不分经腑,阴经不分传中。抑知仲景用攻者,攻阳明之腑,不攻阳明之经,表者表阳明之经,不表阳明之腑,又安得以经为腑,以腑混经乎!目痛鼻干 或问目痛鼻干,何以是邪在肌肉也?余谓目乃阳明胃腑所居之经络,胃司肌肉,邪必由皮毛而入肌肉,目痛鼻干,故云邪在阳明肌肉。至于他经则各行其道,何有是证。

漱水不欲咽 或问漱水不欲咽,何谓邪在肌肉?曰∶唇者肌肉之本,今唇焦思漱水,是邪在肌肉。然不欲咽者何故?盖热邪只在肌肉,脏腑无热,不过漱水以润唇耳,故不欲咽,乃表病里和。又曰∶表证已除,遂属里证,或亦漱水而不咽者,治法从表乎?从里乎?曰∶既无表证,里必有热,热则消水,漱当咽矣。若不咽者,是内有瘀血也。何以辨之,外无表证,必见小腹硬满,小便自利,大便枯黑者是也。宜用桃仁承气汤攻之。(桃仁承气五般奇,甘草硝黄并桂枝,热结膀胱小腹胀,如狂蓄血最相宜。) 以上俱邪在肌肉,当解肌。

脉不浮不沉 或问脉不浮不沉,何以是半表半里证?曰∶浮为表,沉为里,今不浮不沉,表邪将入腑,故脉不浮,里邪尚未入脏,故脉不沉。非表非里,知邪在中也。属半表半里无疑。

呕吐 或问呕吐何以是半表半里?曰∶盖邪将入里,里气上冲,邪正相争,虽出于胃,原是少阳部位,胆为清净之府,毫物不能容纳。今邪气相干,故令呕吐,属半表半里,又有胃热胃寒之分,辨之以口渴与不渴耳。

胸前胀满 或问胸前胀满,何以是半表半里也?曰∶身上半属阳,身下半属阴,胸前乃清阳之分,正在半表半里之间,邪至此将此入里而未深入里,今胸满而腹未满者,乃邪气非有物也,故胸满在半表半里之间,若腹满,是有物而非邪气也。但痞气亦胀满胸前,何以别之?曰∶痞气因邪在表误下,以至胸胀,必问其人,曾经下否,若经下过,即是痞气,未经下而胸前胀满者,即半表半里证。

耳聋 或问耳聋,何以是半表半里证?曰∶盖足少阳胆经上络于耳,故见耳聋,知属半表半里也。

胁痛 或问胁痛何以为半表半里?曰∶盖足少阳胆经布于胁,胁痛故为半表半里。

至于他经,或出于巅背,或布于面目,何得胁痛?或云∶水气亦令人胁痛。曰∶水气必作干呕心满,咳引胁痛及头汗,出此乃水气胁痛,非少阳胁痛也。若半表半里胁痛者,外必见胆经之证耳。

舌滑 或问舌滑何以是半表半里?曰∶舌司肠胃,寒热之变系矣。邪在表则舌和如常,在里则舌干而各色现出,今舌滑尚有津液润泽,但不如常,其邪将入腑未入腑,非在表非在里,故云∶属半表半里。

往来寒热 或问寒热往来,何以是半表半里?曰∶夫邪在阴则寒,在阳则热,少阳胆经正阴阳交界之所,邪至此经,致阴阳相争,寒热相半,故寒热往来,属半表半里。或问曰∶阳明亦有寒热往来者,何意?曰∶若阳明经病,邪在肌肉则身发热,焉有寒热往来。已传阳明之腑,郁热熏蒸,结粪在内,故寒热或往或来,是阳明之腑,非阳明之经,当用调胃承气汤攻之。(调胃承气硝黄草,甘暖微和将胃保,不用朴实伤上焦,中焦燥实服之好。)故云∶阳明内实,故寒热往来耳。

头汗 或问头汗为半表半里者,盖以诸阳经脉络上至头则有汗,诸阴经脉络系背至颈而还,焉得有头汗,故一见头汗即属半表半里。或问曰∶既诸阳脉上至头,今汗出当云表证,何以为半表半里?曰∶若表证尚有寒邪闭塞,焉能有汗,今既有汗,是寒邪将化为热。名曰里证,则头有汗,名曰表证,则头无汗;故云半表半里。又曰∶瘀血水气发黄,亦有头汗者何也?夫瘀血头汗,小便自利;水气头汗,胸满咳呕;发黄头汗,小便不利。若半表半里头汗,必往来寒热也。然三证头汗,皆未离乎阳,可见头汗属半表半里也。

盗汗 或问盗汗何为半表半里?曰∶夫热邪熏灼腠理,使人有汗,寒则腠理闭密,无汗是里,当出汗不止,今汗在睡而出,觉而收,乃邪将旺于阴分,独未深入于阴,亦属半表半里。又问曰∶杂证盗汗亦作半表半里治乎?曰∶杂证盗汗,乃阴虚至极,血分亏损,名劳怯之证。今伤寒盗汗,乃有余之邪,名曰外感,非杂证一例论也。

目眩口苦 或问目眩口苦,何以是半表半里?曰∶目者肝之窍,胆汁藏于肝,病在少阳胆经,故目眩口苦者,胆之汁也,热泄胆汁故口苦,二者是少阳胆经病。半表半里,法宜和解,至于他经,便无此证。

以上俱邪在半表半里,当和解。

脉沉有力 或问脉沉有力,何以是传经里证?曰∶夫脉存则生,脉绝则死,太过不及则病,内实则脉实,内虚则脉虚。今沉者病脉也,主病在里,有力者实也,主病为热,今脉沉有力,是里实且热也。

下利清黄水 或问下利清黄水,何为里证?曰∶盖肠胃因久失下,致燥粪结实成块,则清黄水下漏魄门,如物之聚而结实者,水液不能渗漏,物坚如磊石者,沃之水必渗漏矣。今病者下利清黄水,粪结如磊石在内,此水从结粪旁流走而出,急下之无疑。往往以直中下利清谷者,为漏底伤寒,若误认此证为漏底,投以四逆,如抱薪救火,殆哉!故下利清黄水,是里证,当急下之。

小腹满 小腹满者胡为里证?曰∶夫胸膈属清阳之分,虽胀满是邪气而非有物,小腹乃糟粕之区,若胀满非邪气也,故知有物急下之。又曰∶瘀血证及溺涩证者,亦少腹胀满,何以别之?凡小便自利,小腹硬满而痛者,此瘀血证也。小便不利而少腹胀满者,即溺涩不通也。若小便短赤,大便秘结,致小腹硬者,乃内有燥粪,故尔满也。即瘀血溺涩,皆是里证。

谵语发狂 谵语发狂为里证者,盖热实于胃,热极故发狂,轻则令人谵语,皆是传经里证。《难经》曰∶发狂谵语,乃实热阳盛所使。经言有虚有实何也?曰∶惊狂属虚。或当汗不得汗,火迫致狂,名曰火邪惊狂,当用柴胡龙骨牡蛎之类。非若实热发狂可下也。

发斑 或问发斑亦里证耶?曰∶斑有温毒,有热毒,有胃烂。温毒者,即冬受寒,至春阳与阴气相搏而发者是也。热毒者,是暑气伏胃,因遇寒而发者是也。胃烂者,或误下而热乘虚入胃,或失下而热不得外泄,毒瓦斯入胃深极也。故斑者毒也,毒者乖戾失常,偏阴偏阳之至也。外因六气相感,胃有热毒熏蒸,胃主肌肉,热甚伤血,里实表虚,故令周匝遍体,状如蚊啮。红赤者生,紫黑者死,以热极而胃烂也。舌苔唇裂者不治,治当解毒清凉,不可表药取汗。盖表虚里实,发汗则益令开泄,更增斑烂矣。又问阴证,亦有发斑者何也?曰∶或因汗吐下后,中气虚乏,或因俗事耗损真阳,或因过服凉药,遂成阴证,寒伏于下,逼其无根失守之火,上熏肺胃而发斑点,其色淡红,隐隐见于肌表,与阳证发斑色紫赤者不同,此胃气极虚,若服凉药立见危殆。吴鹤皋曰∶以参 桂附而治斑,法之变也,医不达权安足语此。又问曰∶内伤亦有发斑者,何也?曰∶内伤元气不足之病,因气血两虚,亦身痛心烦作热,但脉虚大,懒于言动,倦怠自汗为异耳。若妄作外感有余治,立见倾危。速进补中益气汤,熟眠热止自愈。丹溪曰∶内伤发斑者,胃气极虚,一身之火,游行于外,宜补以降之,大建中汤最佳。(参 归芍炙草,半夏桂附加姜枣,水煎服。)若内有伏阴,误服凉药,逼其虚阳浮散于外,而为阴斑。脉虽洪大,按之无力,或手足逆冷过肘膝者,先用炮姜理中汤,以复其阳,次随证治,不应加附子。

转矢气 或问转矢气,何以是里证?曰∶言其气下泄也,观无病患将欲大便,必先气泄,病者内有燥粪,结而不通,则气必下失。阳明篇云∶若不转矢气者,不可投承气汤,是知转矢气属里矣。

头痛发热俱止 头痛发热俱止,是里也。邪之国中,始于太阳,太阳为表之表,头痛发热,俱多少阳、阳明,为表之中,亦头痛发热。若邪入里,必表证尽除,焉得头痛发热乎?自汗 自汗何为里证?经云∶寒则腠理闭塞,热则腠理开疏,太阳始受寒邪,未化为热,腠理致密无汗,当用麻黄汤。始无汗忽变为有汗者,知热已入腑,熏蒸鼎沸,故自汗为里证。假寒在表,焉有汗乎?或问自汗为里,有用桂枝汤又何故?盖自汗用桂枝汤者,乃太阳伤风证,夫里证自汗为阳盛,孰敢用桂枝。仲景云∶桂枝下咽,阳盛则毙。别之奈何?淅淅然恶风,头痛发热,悉具者,太阳伤风自汗也;烦躁恶热,不恶风寒者,里证自汗也。

小便多 或问小便多者,何为里证?曰∶盖饮食入胃,由胃传于小肠。经曰∶小肠者受盛之官,胃司水谷,清浊不分,一概混受,由小肠而下,则有膀胱与大肠,清者从溺渗入膀胱,糟粕从胃之下口传于大肠,膀胱窍闭,水入大肠,必作泄泻。若大便坚闭,津液走前,则小便频数。今小便多者,大便闭结,故证属里也。小便若少,大便虽闭,水液不久浸入大肠,当先硬满而后溏泄矣。仲景云∶小便少者不可攻,以其不久,当自便也。

潮热 或问潮热,何以是里证?曰∶潮热者,如潮水之汛,不失其期。如今日发于未申,至明日仍发于未申,盖未申时属阴,今见潮热,是邪居阴分,热结在里,熏灼结粪当下之。又问曰∶潮热属里故当下,犹有表证,何以治之?曰∶已有潮热尚兼表证未退,必先解表,然后攻里,乃为当耳。

下利肠垢 或问下利肠垢,何以是里?曰∶下利出于肠胃,若表有邪则里和,焉得下利!因邪入腑,热灼肠胃,致有此证。又曰∶表证亦下利否?曰∶三阳合病则有下利,或少阳阳明合病,阳明者内主胃腑,故有下利。三阳合病,若不入腑,又无下利,何者为辨?但有发热及诸表证耳,下利固为里证,又当分传中,传经则肠垢,直中则清谷,二者下利以肠垢清谷为异耳。

恶热 或问恶热,何以是里证?曰∶热传脏腑,熏蒸烦冤,揭去衣被,扬手露体,此热传里也。若有寒在内则恶寒,焉有恶热之理。

目不明 或疑目不明以为里者,何解?曰∶目系五脏精华,五脏属阴,阴居于里,故云在里。况瞳人属肾,内热灼极,则肾水枯涸,不能照物,譬之炎天热甚,致目昏蔽,当速下之,以救肾家将绝之水。设谓此证属虚,误投热药,害岂浅鲜哉。

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