王某诉称：2009年8月21日，王某在上海市某三级甲等医院处要求整形，目的是使原来面积为12厘米×1.5厘米的烫伤瘢痕变小、变平。上海市某三级甲等医院的医生明确告知王某的法定代理人：整形后瘢痕会变小、会变平。在此情况下，王某遵医嘱住院治疗。整形手术后，王某的瘢痕面积却增至13.5厘米×2.5厘米。此后，王某的法定代理人去上海市某三级甲等医院处交涉，上海市某三级甲等医院的医生让王某买了“瘢痕贴”贴敷，但毫无效果。王某的法定代理人遂又去上海市某三级甲等医院处交涉，但上海市某三级甲等医院以王某的法定代理人曾于手术前在列明手术有瘢痕增生风险的手术志愿书上签名而拒绝承担责任。王某认为，上海市某三级甲等医院在为王某手术前未告知瘢痕增生的可能、未做瘢痕可能增生的检查，且承诺手术后瘢痕会变小、变平，但事实上手术后并没有达到使瘢痕变小、变平的目的，遂诉至人民法院，要求上海市某三级甲等医院赔偿王某经济损失人民币1850.23元，精神损失人民币2000元。
上海市某三级甲等医院辩称：上海市某三级甲等医院在手术前已将手术风险告知王某的法定代理人，并征得王某的法定代理人的签字同意后，才为王某施行了整形手术。瘢痕增生是不可预见的，故上海市某三级甲等医院不同意王某的诉讼请求。
原审判决后，王某不服上诉于二审法院。二审法院查明，手术志愿书上载明手术中和手术后可能发生的并发症包括瘢痕增生等。
【专家评析】
本案是一起王某左上臂原烫伤部位施行整形手术，因手术后瘢痕增生，导致瘢痕增大所致的医疗服务合同纠纷案件。这是一起非常典型的整形手术未能达到预期的效果而形成更大损伤的案件，其手术前的告知形式是否符合法律的要求，这也是近年来诉讼中出现的新动向。患者方往往以“被迫签字”和(或)“不加解释”和(或)“不理解”来对抗自己在手术志愿书上的签字，本案就是一个例子。
在本案中，王某年仅12周岁，是限制民事行为能力人。本案中王某由其法定代理人带到某医院整形，目的是想使9年前王某不慎被开水烫伤的左上臂处留下的瘢痕，通过整形手术能变小、变平。手术之前，上海市某三级甲等医院的医治医生找王某的法定代理人谈话，告知拟施手术名称：切瘢痕；拟行麻醉方法：局麻；并告知了手术中和手术后可能发生的并发症：①麻药过敏、中毒；②出血；③感染；④瘢痕增生；⑤血管、神经损伤；⑥其他意外情况。《手术志愿书》上还注明：“有关手术中和手术后可能发生的并发症，医生已向我们详细阐明，经慎重考虑，家属完全理解，同意施行手术治疗，签字为证。”两名谈话医生签名，王某的法定代理人在患者家属栏签下了自己的姓名和日期。手术如期举行。但整形后，王某左上臂的瘢痕不仅明显变宽、变长，而且更加凸出，面积由手术前的12厘米×1.5厘米增至13.5厘米×2.5厘米。此种结果出现，使王某及其法定代理人失去了心理平衡，反思自己的就医过程，提出了以下诉称：“王某人院前，上海市某三级甲等医院承诺整形后瘢痕会变小、变平。王某住院后，行将做手术时上海市某三级甲等医院要求王某法定代理人签名，在此情况下，王某法定代理人也只能签字，何况签字单上所列手术风险有六七种之多，上海市某三级甲等医院不加解释，当时王某的法定代理人也不理解瘢痕增生的含义，现上海市某三级甲等医院以王某的法定代理人已签字为由拒绝承担责任，这显然是不公平的。”此诉称能否成立，我们从几方面来分析。
首先，手术前告知是患者知情同意权的一种方式。患者知情同意权的实现必须包括四个要素：一是必须向患者提供合适的、充分的、真实的信息。这是基本前提；二是要使患者对给他提供的信息有积极的、正确的、全面的理解。这是是否表示同意的基础；三是对提供信息表示的自主选择的同意。这是患者对实现知情同意权的自愿选择；四是患者必须有表示同意的能力。知情同意的主体是年满16岁以上，神志清醒，能够辨认自己的行为，对医生作出明智的决定有充分的理解力，能够充分认知时，患者应为知情同意的主体。由于医疗机构对患者施行手术是在一定程度上对人体的“破坏”，从而达到治疗的效果，所以手术行为是具有风险的，而这些风险有的是当代医学水平可以认识、可以预见、可以避免的，但有的风险则是可以认识但不能预见、不能避免的，这些风险的构成还与每位患者的个体差异有关。因此，在医疗活动中，医疗行为的实施者负有两项基本义务：一是详尽告知患者手术及特殊治疗的风险，并征得患者接受该治疗手段的同意；二是进行适当、合理的治疗。而作为医疗行为的受施者的患者相应地拥有两项基本权利：一是充分地了解患者所要受施手术及特殊治疗的风险，在对手术、特殊治疗风险充分认识的基础上，行使对手术、特殊治疗的同意及接受手术及特殊治疗后果的权利；二是获得适当、合理治疗的权利(合理与否以现有医学水平及有关法规、操作规程为判断标准)。所以，医疗行为的受施者在整个医疗过程中行使的是权利，是在充分了解并充分认识的基础上，行使同意权和接受权的，是一个主动的过程。因此，“被迫签字说”、“不加解释说”和“不理解说”是不能用以对抗其主动行使的手术志愿书上的签字的。
其次，手术志愿书是手术前告知方式的一种有形的表现形式。在手术之前，医患双方有过接触，但谈话的内容具体是什么呢？是如王某方在诉状所称的“上海市某三级甲等医院承诺整形后瘢痕会变小、变平”，还是其他的？这就需要诉辩双方进行举证证明，也就是说，无论是王某还是上海市某三级甲等医院的陈述，除非对方当事人明确表示承认的，否则陈述人需举证予以证明，才可以作为案件事实认定。具有医患双方签字的手术志愿书是医患之间谈话的静态留存。从民事诉讼证据的角度来说，这就是一种书证。依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第70条第1款第1项的规定，在本案中，上海市某三级甲等医院在手术志愿书中明确告知手术中和手术后可能发生的并发症有“瘢痕增生”等6项情况，并且还注明：“有关手术中和手术后可能发生的并发症，医生已向我们详细阐明，经慎重考虑，家属完全理解，同意施行手术治疗，签字为证”，最后王某具有完全民事行为能力的法定代理人在患者家属栏中签名，行使了患者方所享有的充分地了解患者所要受施手术的风险，在对手术风险充分认识的基础上同意手术及接受手术后果的权利。因此，可以认定医疗机构是履行了手术前告知的义务的，患者是行使了手术前知情、选择同意的权利的。王某的诉称没有法律效力，不应当支持。
【法条指引】
《侵权责任法》
五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。
医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》
第七十条第一款第一项一方当事人提出的书证原件，或者与书证原件核对无误的复印件、照片、副本、节录本，对方当事人提出异议但没有足以反驳的相关证据的，人民法院应当确认其证明力。
第七十六条当事人对自己的主张，只有本人陈述而不能提供其他相关证据的，其主张不予支持，但当事人认可的除外。
14、医院未经患者签字擅自手术，应当承担什么责任？
【宣讲要点】
即使医疗机构在手术过程中没有诊疗过失，医疗事故鉴定结论也认为不属于医疗事故，但是手术未经患者及其家属签字，违反了术前签字制度，侵害了当事人的知情权，因此医院构成擅自实施手术，应当承担侵权赔偿责任。
