（1）用力后突发性剧烈胸痛、心悸、呼吸困难，甚至急性心力衰竭史。（2）胸骨左缘或右缘第三、四肋间听到连续性4级响亮的杂音，以收缩中期最响，向心前区广泛传导，局部可有震颤。（3）周围血管征阳性，包括脉压增宽（一般大于50mmHg）、水冲脉、毛细血管搏动征阳性。（4）X线摄片：出现心脏进行性扩大，破入右心室者常左右室扩大明显，破入右心房者可出现右心房极度增大，主动脉结正常或缩小，肺动脉段凸出，肺血增多，有“肺门舞蹈”症。（5）心电图：可显示左室或双室肥大，心肌劳损，右房扩大，完全或不完全右束支传导阻滞。（6）超声心动图：可显示主动脉窦瘤心脏间分流。（7）右心导管检查：可测得不同水平血氧含量，可证实存在左向右分流，若右冠窦瘤破至右室，可以在右心室流出道近端和远端之间产生压力阶差。（8）左心室及升主动脉造影：可显示窦瘤的部位，破入的心腔，主动脉瓣反流的程度及其他合并畸形。
R.治疗程序和处方
1.一般处理
（1）确诊主动脉窦瘤破裂后应尽早手术。
（2）术前2d给予间断吸氧，每日2次，每次30min。
（3）按体外循环术前准备。称体重，查血、尿、粪常规，血肝、肾功能，血电解质、出凝血时间、红细胞比积测定等。
2.药物处理强心利尿、控制感染、极化治疗，同“二、房间隔缺损”。
3.手术治疗主动脉瓣窦动脉瘤破裂修补手术在体外循环下通过右心室或右心房，或切开主动脉，或通过同时切开主动脉和右心室，找到瘤囊，从裂口纵行向两侧剪开瘤体至入口3—4mm处，环行剪除瘤壁，沿纤维环采用单纯缝合，或补片修补，补片必须比缺损略大，才能较好缝闭窦瘤破裂。
R.警示
（1）由于主动脉窦瘤破裂预后不良，很快出现心力衰竭和感染性心内膜炎，特别是破入心房者，病死率较高。主张尽早手术。（2）经右心室途径为最常用的方法，因窦瘤破入右心室的最多，特别是伴有室缺者，采用此途径术野显露好，缝合窦瘤的同时可修补室缺。缺点是对于窦瘤基底部缺损较大者，若缝合不当，会造成主动脉瓣变形而关闭不全，对心功能差的患者切开右心室，会影响右心室收缩力。（3）切开主动脉根部为目前多采用的途径，既可以减少心室切口的损伤和主动脉瓣扭曲变形的危险，又可以通过这一切口同时做瓣膜成形或置换。
（王淦）
（第九节）后天性心脏病
一、风湿性二尖瓣狭窄
风湿热可导致二尖瓣口狭窄，使心脏舒张期左房的血液向左室流动受阻，称为风湿性二尖瓣狭窄。
R.诊断要点
（1）50%患者有风湿热病史或关节酸痛史。（2）劳累或运动后心悸、气促、端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难、咳嗽、咯血等。（3）听诊“三个特征”心尖区第一心音亢进、清脆；第二心音后开放拍击音；舒张期隆隆样杂音。（4）X线：示肺瘀血，主动脉结小，肺动脉段隆出，左心房扩大及双心房影或右心室肥厚。（5）超声心动图：可明确二尖瓣狭窄程度及左心功能状态。
R.治疗程序
1.一般处理
（1）休息，预防感冒，进少盐、高热量饮食。
（2）缺氧呼吸困难者给予吸氧。
2.药物处理抗风湿、利尿、强心、纠正电解质紊乱。
3.手术治疗
（1）经球囊导管二尖瓣扩张术：适用单纯二尖瓣狭窄或重度狭窄无条件手术者。
（2）闭式二尖瓣扩张分离术：适用隔膜型二尖瓣狭窄，瓣叶活动好。
（3）直视下二尖瓣切开或置换术：需在体外循环下进行。适用严重二尖瓣狭窄（漏斗形），合并心房颤动及左房血栓；闭式分离术后复发；二尖瓣狭窄合并轻度关闭不全。
R.处方
R.警示
（1）伴有风湿活动、心力衰竭很难控制，应在积极抗风湿治疗的同时纠正心力衰竭，待风湿活动控制3—6个月后再考虑手术。（2）若并发感染性心内膜炎，根据血培养选用强有效的抗生素治疗4—6周，体温正常、情况改善后再手术。（3）二尖瓣狭窄患者应用强心药并不能降低左房压和肺静脉压，只有去除狭窄，才能改善心功能，增加心排量。
二、二尖瓣关闭不全
任何引起二尖瓣装置损坏的原因都可以导致二尖瓣关闭不全。
R.诊断要点（1）劳累性疲劳、心悸、气促或端坐呼吸困难、下肢水肿。（2）心尖搏动增强，心尖区第一心音减弱伴III—IV级吹风样收缩期杂音，P2亢进。
（3）X线：示左心房及左心室明显扩大，有双心房影。（4）超声心动图：
见到二尖瓣反流图像，可判断病变程度。
R.治疗程序
1.一般处理心功能差的患者卧床休息，低盐饮食。
2.药物处理强心利尿，纠正电解质紊乱。
3.手术治疗（1）二尖瓣修复成形术：用于二尖瓣脱垂、瓣环扩大所致的反流，以及瓣叶本身质量尚可，瓣下腱索粘连、断裂、延长无挛缩钙化者。
（2）二尖瓣置换术：用于二尖瓣严重损伤，不宜瓣膜修复的病例。
R.处方
R.警示
（1）重症二尖瓣关闭不全患者发生严重心力衰竭者，强心利尿剂毛花苷C和呋塞米可间隔2—4h重复应用。毛花苷C24h可用至0.03mg/kg。（2）利尿同时不要忘记补钾，使血清钾浓度维持在正常水平。
三、主动脉瓣狭窄
风湿性主动脉瓣狭窄是由于风湿性病变侵害主动脉瓣致瓣叶增厚粘连、瓣口狭窄。成年或老年人瓣叶钙化、瓣口狭窄也常见到。
R.诊断要点
（1）乏力、眩晕或昏厥、心绞痛、劳累后气促、端坐呼吸、急性肺水肿等症状。（2）胸骨右缘第二肋间可扪及收缩期震颤，主动脉瓣区有粗糙喷射性收缩期杂音。（3）心电图：显示电轴左偏，左心室肥大、劳损，T波倒置。（4）X线检查：左心室增大，升主动脉狭窄后扩张。（5）超声心动图：主动脉瓣叶增厚、变形或钙化，活动度小，瓣口缩小。
R.治疗程序
1.一般处理有心绞痛、昏厥、心力衰竭者应卧床休息，对症治疗。
2.药物处理扩张冠脉血管，降低心肌收缩力。
3.手术治疗（1）经皮穿刺气囊导管扩张分离术：用于少数狭窄较轻又不适合手术患者。应严格选择适应证。
（2）主动脉瓣置换术：用于主动脉瓣中、重度狭窄。
R.处方
R.警示
（1）出现心绞痛是由于左心室高度肥厚、心肌耗氧量增加，主动脉平均压又低，冠状动脉供血量减少，心肌供血不足所致。故用扩张冠状动脉药及降低心肌收缩力药物应慎重，防止引起低血压，加重心肌缺血。（2）临床上出现心绞痛、昏厥或心力衰竭者往往提示病情迅速恶化，应尽早手术。
四、主动脉瓣关闭不全由于风湿性病变，使主动脉瓣僵硬、缩短，在舒张期不能对拢闭合而产生关闭不全。
R.诊断要点
（1）症状：心悸、心前区不适，头部强烈搏动感。重者常有心绞痛发作、呼吸困难或急性肺水肿。（2）体征：心尖部可见抬举性搏动，胸骨左缘3、4肋间和主动脉瓣区有舒张期杂音，有水冲脉、股动脉枪击音、毛细血管搏动，脉压增大。（3）心电图：显示电轴左偏，左心室肥大、劳损。
（4）X线检查：左心室明显增大，主动脉结隆起。（5）超声心动图：主动脉瓣叶在舒张期未能对拢闭合，并能检测出反流程度。
R.治疗程序
1.一般处理卧床休息，少盐饮食，间断吸氧。
2.药物处理强心利尿，纠正心力衰竭。
3.手术治疗主动脉瓣置换术：适用中度以上主动脉瓣关闭不全。
R.处方
R.警示
临床上出现心绞痛、左心力衰竭或心脏逐渐扩大，则可在数年内死亡。（魏静义）
（第十节）心房黏液瘤
心房黏液瘤占原发性心脏肿瘤的50%，是成年人心脏内最常见的良性肿瘤，它起源于心内膜下具有多向分化潜能的间叶细胞，好发于卵圆窝处。其80%是带蒂的，75%位于左心房，其余主要在右心房。发病率为0.001%—0.028%。
R.诊断要点
（1）有类似风湿性心脏病、二尖瓣狭窄的病史，低热乏力、食欲不振、贫血、心慌、气短、晕厥等。（2）左心房黏液瘤在二尖瓣听诊区、右心房黏液瘤在三尖瓣听诊区可听到舒张期或双期杂音。心室黏液瘤可在胸骨左缘第二至第四肋间听到收缩期杂音，心脏杂音随体位而改变。（3）实验室检查：提示贫血、血沉增快和γ球蛋白增高，门冬氨酸氨基转移酶（AST）和乳酸脱氢酶（LDH）有不同程度升高。（4）X线摄片：心影呈梨形，肺略瘀血。（5）心电图：电轴可偏右，有特殊P波，右房右室增大或正常图形。（6）超声心动图可显示左房或右房内黏液瘤的回声图，呈云雾状光团，并可见肿瘤大小、活动度及蒂的附着部位。
R.治疗程序
1.一般处理
（1）一旦确诊，主张力争在短时间内手术治疗。因黏液瘤所引起的血流动力学改变及脱落栓塞均产生危险。
（2）术前2—3d给予间断吸氧，bid，每次30min。
（3）手术前尽力纠正低蛋白血症、贫血。
（4）按体外循环术前准备。称体重，查血、尿、粪常规，血肝、肾功能，血电解质、红细胞比积、出凝血时间测定等。
2.药物处理强心利尿治疗。
3.手术治疗在低温体外循环心脏停跳下手术切除黏液瘤。
R.处方
强心利尿治疗同“二、房间隔缺损”。
R.警示
手术中在阻断血流前避免搬动、挤压心脏，右心房黏液瘤患者的上腔静脉插管可于右心耳根部偏上方，下腔静脉插管尽量靠右房外下方沿侧壁进入。体外循环中机器内的滤网要加强，肿瘤摘除后心腔内要用生理盐水反复冲洗，避免术中栓塞的发生。
（王淦）
（第十一节）冠状动脉粥样
硬化性心脏病
冠状动脉因粥样硬化引起狭窄和阻塞，导致心肌缺血、缺氧和梗死，从而引起心绞痛、心律紊乱或心功能不全甚至猝死，即急性冠状动脉综合征（ACS）。
R.诊断要点
1.心绞痛的症状及病史
（1）稳定型心绞痛：劳动或激动诱发心前区或胸骨下1/3有疼痛感或压榨感，胸闷不适，或左肩疼痛。（2）不稳定型心绞痛：劳动或休息时均可出现。
2.血脂测定胆固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白常增高，急性心肌梗死时肌钙蛋白升高，CK和CKMB亦升高。
3.心电图双倍二梯级运动试验出现ST段降低大于0.5mV，T波倒置持续2min，急性心肌梗死时心电图出现Q波。
4.冠状动脉及左室造影可明确冠状动脉受累的支数、狭窄的部位和程度。左室造影可计算左室射血分数、左室舒张末直径，左室各节段运动状况，左室室壁瘤。
5.放射性核素扫描可以明确心肌缺血和坏死的部位及范围。
6.超声心动图计算心功能，心肌收缩和舒张功能，心肌缺血后和梗死区域收缩及舒张功能变化的程度、部位和范围。
R.治疗程序
1.冠状动脉粥样硬化（非心肌梗死）
（1）一般处理：卧床；监测血压、心电图；化验血脂及胆固醇；阅读冠状动脉造影光盘或电影带。
（2）药物处理：应用抗血小板凝聚、扩张冠状动脉药物。（3）手术治疗：CABG（冠状动脉搭桥术）。
（4）特殊治疗：
1）PTCA（经皮冠状动脉内成形术）。
2）冠状动脉内支架置入术。
3）DCA（冠状动脉内粥斑旋切术）。
2.急性心肌梗死（AMI）
（1）一般处理：加强监测，持续心电、心率、心律和血压监护，注意呼吸、神志、末梢和出入量。立即建立静脉输液通道；如有休克、左心力衰竭或严重心律紊乱应置肺动脉漂浮导管。吸氧。
（2）药物处理：解除心绞痛，解除冠状动脉痉挛，降低心肌耗氧量，减慢心率（50—80次/分），控制血压（收缩压在120—140mmHg），应用抗血小板凝聚药物。
（3）特殊治疗：
1）溶栓疗法：应用尿激酶（UK）、组织型纤溶酶原激活剂（tPA）中的任一种。
2）发病3—6h内急诊介入治疗（PCI）首选支架置入。
3）合并心源性休克时，应用肾上腺素、多巴胺或（和）多巴酚丁胺，有条件者应做主动脉内球囊反搏。急诊冠状动脉搭桥术（CABG）应在AMI发生6—8h内或1周以后进行。
R.处方
R.警示
（1）男性大于45岁、女性大于55岁，有高血压、高血脂、体重超重者，定期做心电图检查；有条件者做64排CT检查，以便及早发现早期冠心病。（2）急性心肌梗死的溶栓疗法应严格掌握适应证，熟知禁忌证。（3）在用心肌钙离子通道阻滞剂、β受体阻断剂或血管紧张素抑制剂时应监测血压，谨防低血压及心动过缓甚至心跳骤停。血压高时用此类药应从小剂量开始，边监护血压边调整剂量。如此三类药同时使用，降血压更显著，应仔细调整合用种类及剂量。
（贾朝相）
