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第14章 烧伤和冷伤(2)

(2)尿常规检查:包括尿量、尿的颜色、尿比重。

(3)肾功能检查:血肌酐和尿素氮可能增高。

(4)肝功能检查:氨基转移酶可增高。

(5)心肌酶谱的检测:肌酸激酶及其同工酶升高。

(6)心电图:可出现心律失常。

2.次要检查

(1)血液检查:凝血机制的改变,凝血酶原时间延长、血小板减少。血气分析提示代谢性酸中毒、血氨增高。

(2)X线、B超等检查:肝、胆、胰、脾、肾等B超检查,胸部摄X线片,血管的彩色超声检查等。

3.检查注意事项电烧伤患者入院常规行首要检查,再根据电流的入口和出口位置、创面情况,决定是否行次要检查。

治疗要点

1.治疗原则

(1)早期维护肾脏、心脏及中枢神经系统的功能。

(2)早期对创面实施扩创、手术治疗,尽早实施肢体环状焦痂筋膜切开减压术。

(3)需截肢者应尽早手术,以减少肾功能损害及预防气性坏疽。

(4)伤后1周内严密观察创面情况,彻底切除坏死皮肤、肌肉、筋膜、神经,尽可能保留骨关节,选用皮瓣覆盖。

2.具体治疗方法(1)现场急救:急救时应争分夺秒,迅速使患者脱离电源。用不导电的物体,如干木棒、干竹竿等将电源拨开,或立即关闭电闸。如发现呼吸、心跳已停,应立即进行口对口人工呼吸和胸外心脏按压等复苏措施,这是关系到患者能否救活的重要步骤。开始越早,患者救活的机会越大。但是即使发现患者已较迟,也决不能犹豫,仍应迅速进行抢救。

(2)全身治疗:与一般烧伤基本相同,但电击伤损伤组织深且水肿较重,因此补液量较同等面积烧伤为多,可根据患者全身情况及尿量调整。同时由于有大量的肌肉和红细胞破坏,释放出大量肌红蛋白和血红蛋白,为了避免急性肾衰竭,除适当增加输液量以增加尿量外,可应用利尿剂(如甘露醇等)和碱化尿液治疗。适当使用敏感抗生素,防治电烧伤并发感染,尤其厌氧菌感染,务必注射破伤风抗毒素。

(3)手术治疗:尽早清创、焦痂及筋膜切开减张,减轻肢体缺血。及时手术探查伤口及深部组织,根据伤情选择不同手术方式(皮瓣移植、皮片移植)进行修复损伤部位。

3.治疗注意事项(1)选择对肝肾功能影响小的治疗药物,注意应用抗厌氧菌的药物。

(2)早期保守治疗,未及时扩创,对肢体的环形焦痂未及时切开减张,加重感染和肢体的坏死。

(3)注意早期功能的修复,尽量应用皮瓣覆盖深度创面。

(4)应用营养神经系统的药物,注意定时行血管超声检查,并预防静脉血栓的形成。

(第三节)化学烧伤

能引起人体损害的化学物质约有25000余种。在日常生活、军事、科研及工农业生产中,常常因化学物质泄露而发生化学烧伤。由于现代工业的迅猛发展,化学烧伤发生率呈逐渐增加趋势。

主诉

患者创面疼痛、口渴,严重者头痛、心慌、呼吸困难等。

临床特点

1.临床表现不同化学物质的烧伤特点如下。

(1)酸烧伤:常见的为硫酸、盐酸、硝酸烧伤。此外,尚有氢氟酸、苯酚、草酸等。它们的特点是使组织脱水,蛋白沉淀、凝固,故烧伤后创面迅速结痂,界限清楚,不形成水泡。硫酸烧伤创面呈黑色或棕黑色;盐酸者为黄色;硝酸者为黄棕色。

(2)碱烧伤:临床上常见的碱烧伤有苛性碱、石灰及氨水等。碱烧伤的特点是与组织蛋白结合,形成碱性蛋白化合物,易于溶解,进一步使创面加深,皂化脂肪组织,使细胞脱水而致死,并产热加重损伤。因此它造成损伤比酸烧伤严重。

苛性碱是指氢氧化钠与氢氧化钾,具有强烈的腐蚀性和刺激性,其烧伤后创面呈皂状焦痂,色潮红,一般均较深,通常在深栻度以上,疼痛剧烈,创面组织脱落后,创面凹陷,边缘潜行,往往经久不愈。

(3)磷烧伤:在化学烧伤中居第三位,仅次于酸、碱烧伤。除磷遇空气燃烧可致伤外,还由于磷氧化后生成五氧化二磷,其对细胞有脱水和夺氧作用。五氧化二磷遇水后生成磷酸并在反应过程中产热,使创面继续加深。

磷蒸气吸入可引起吸入性损伤,磷及磷化物经创面和黏膜吸入可引起磷中毒。

2.误诊分析

(1)碱性物质烧伤,一般创面深度的判断偏浅,要考虑到它的皂化作用会加深创面。

(2)酸性物质烧伤,尤其注意氢氟酸烧伤,要详细的询问病史,处理不及时严重者可能需要截肢。

(3)化学物质的蒸发会造成吸入性损伤,注意吸入性损伤的诊断。

(4)部分化学物质有毒性,注意中毒的诊断。

辅助检查

1.首要检查(1)血常规检查:中性粒细胞比例增高,数量增加。

(2)尿常规检查:包括尿量,尿液颜色。

(3)肝功能检查:氨基转移酶可增高。

(4)血电解质检查:可出现电解质紊乱。

(5)肾功能检查:血肌酐和尿素氮可能增高。

(6)凝血机制检查:凝血酶原时间延长,纤维蛋白原、血小板减少。

(7)血气分析:多为代谢性酸中毒、血氨增高。

2.次要检查脏器B超,头颅CT,吸入性损伤者考虑行纤维支气管镜检查。

3.检查注意事项化学烧伤尤其注意肝肾功能的检查,如果肾功能急剧改变,注意完善血液净化治疗前的各项检查。

治疗要点(一)治疗原则某些化学烧伤同时有全身中毒,若有特效解毒药物,应及时施用;一般情况下则给予全身支持,以保护肝、肾等重要器官,加速毒物排出。对于一般的化学物质烧伤,注意及时冲洗,根据创面的深度给予相应的处理。按若为威胁生命的中毒,例如液态黄磷烧伤面积较大,仅靠冲洗中和是不够的,还应争取时间果断地切、削创面焦痂,除去毒物来源,并酌情植皮覆盖创面。

(二)具体治疗方法1.现场急救迅速脱离污染物,并立即用流动清水冲洗20~30分钟以上。有时应先拭去创面上的化学物质(如干石灰粉),再用水冲洗,以避免与水产生大量热,造成创面进一步损害。冲洗完后可再用中和剂,中和时间不易过久,片刻之后再用流动水冲洗。

2.全身综合治疗(1)及时确认是否伴有化学物质中毒,并按其救治原则及时治疗。如一时无法获得解毒剂或肯定致毒物质时,可先用大量高渗葡萄糖和维生素C静脉滴注、吸氧、输新鲜血液等,如无禁忌,及早应用利尿剂,然后,据情况选用解毒剂。必要时可行血液透析。

(2)按热力烧伤的治疗方法进行休克复苏及创面处理。早期切除栿度焦痂,削除深栻度创面坏死组织,以切断毒物来源。

(3)及时处理合并症及并发症,必要时请相关科室协助诊治。

(三)治疗注意事项化学物质烧伤伴中毒时,尤其注意药物的应用,如甘露醇本身可影响肾功能,会加重肾衰竭,但又有利尿的作用,尽量不用。创面处理方面,对明确诊断的深度创面,早期手术,去除毒物来源,尽早封闭创面。对于明确诊断的浅度创面如果合并中毒,也可以实施手术。

(第四节)冻结性冷伤

冻结性冷伤是由冰点以下低温所造成,包括局部冻伤和全身冻伤(冻僵)。

主诉

患者创面疼痛、肢体麻木、肢体局部感觉丧失等。

临床特点

1.临床表现根据损伤程度分为四级。

(1)栺度冻伤(红斑性冻伤):伤及表皮层。局部红肿、充血;有热、痒、刺痛等感觉。症状数日后消失,损伤愈合不留瘢痕。

(2)栻度冻伤(水疱性冻伤):伤及真皮层。局部明显充血、水肿,12~24小时内形成水疱,疱液呈血清样。水疱在2~3周内干燥结痂,以后脱痂愈合,可有瘢痕形成。

(3)栿度冻伤(腐蚀性冻伤):伤及皮肤全层或皮下组织。创面由苍白变为黑褐色,感觉消失,创面周围红、肿、痛,并有水疱形成。若无感染,坏死组织干燥成痂,4~6周后坏死组织脱落,形成肉芽创面,愈合慢且留瘢痕。

(4)桇度冻伤(血栓形成与血管闭塞):伤及肌肉骨骼。表面呈死灰色、无水疱;坏死组织与健康组织的分界在20日左右明显,通常呈干性坏死,也可并发感染而成湿性坏疽。治愈后多留有功能障碍或残疾。

2.误诊分析

(1)结合患者低温环境暴露史或者低温物体接触史,一般能明确诊断,但合并糖尿病的患者外周神经感觉障碍,注意病史的询问。

(2)就创面而言,注意与动脉闭塞导致的肢体末端组织坏死相鉴别,通过体格检查结合病史可以鉴别。

辅助检查

1.首要检查

(1)血常规检查:中性粒细胞比例增高,数量增加。

(2)血尿素氮和肌酐:血尿素氮升高,血肌酐升高,可提示冻伤后肌肉坏死引起肾功能的改变。

(3)血清电解质:主要是血钾、钠、钙的测定。

(4)血气分析:血pH值降低、HCO3-降低,考虑代谢性酸中毒。

2.次要检查

(1)影像学检查:可诊断冻伤严重肢体的骨骼情况。

(2)超声检查:可诊断冻伤血管的损伤情况。

治疗要点1.急救处理快速复温,尽快使伤员脱离寒冷环境。伤员应置于15~30曟温室内,将伤肢或冻僵的全身浸浴于足量的40~42曟温水中,保持水温恒定,使冻伤局部在20分钟,全身在30分钟内复温。复温以肢体红润、循环恢复良好、皮温达到36曟左右为妥。

2.局部冻伤的治疗保持创面清洁,有大水疱时可在无菌条件下抽吸干净,创面可涂冻伤膏,也可用聚维酮碘溶液(碘伏)纱布外敷包扎。栺度、栻度冻伤可自行或经换药愈合,栿度、桇度冻伤难以自愈,需清除坏死组织、植皮方能愈合,严重者需做截肢手术。

3.全身冻伤的治疗(1)保持呼吸道通畅、吸氧,维持呼吸功能。

(2)扩充血容量,防治休克,防治心律失常和心脏骤停。

(3)静脉滴注5%碳酸氢钠,纠正酸中毒,使用利尿剂防治肾功能不全及脑水肿。

(4)胃管内热灌洗或温液灌肠。

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