3.甲状腺超声检查高清晰甲状腺超声检查是评价甲状腺结节最敏感的方法。它可判别甲状腺结节性质，如结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声形式、血流状况和颈部淋巴结情况。对甲状腺囊肿性结节具有可靠诊断价值。也可用于超声引导下甲状腺细针穿刺细胞学(FNAC）检查。
4.甲状腺核素显像对甲状腺结节的诊断敏感性并不强，但此检查方法的特点是能够评价结节的功能。依据结节对放射性核素摄取能力将结节分为“热结节暠、“温结节暠和“冷结节暠。“热结节暠占结节的10%，“冷结节暠占结节的80%。“热结节暠中99%为良性的，恶性者极为罕见。甲状腺结节及结节囊性变或甲状腺囊肿相对于正常甲状腺组织均为低功能，甲状腺核素显像时都表现为“冷结节暠。“冷结节暠中5%~8%为恶性。因此，如果甲状腺核素显像为“热结节暠者，几乎可判断为良性；而显像为“冷结节暠者，难于区分结节的良、恶性。
5.FNAC检查是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法。
对甲状腺结节诊断的敏感性达83%，特异性达92%，准确性达95%。
FNAC检查方法的应用降低了甲状腺结节的手术几率，使手术证实的恶性甲状腺肿瘤的发现率提高2~3倍，也减少了甲状腺结节的治疗费用。怀疑结节恶性变者均应进行FNAC检查。术前FNAC检查有助于术前明确癌症的细胞学类型，确定正确的手术方案。对FNAC获得的甲状腺囊肿内液进行乳酸脱氢酶同工酶和甲状腺球蛋白测定有助于良性与恶性囊肿性结节的鉴别。
(二）次要检查1.甲状腺自身抗体对甲状腺结节本身诊断没有价值，但因血清TPOAb和TgAb及血清TSH水平增高是检测慢性淋巴细胞性甲状腺炎的金指标，少数慢性淋巴细胞性甲状腺炎可合并甲状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤，此时血清TPOAb和TgAb水平可升高。另外，TPOAb和TgAb水平升高对甲状腺结节的病因分类有判断意义。
2.甲状腺球蛋白(Tg）水平测定血清Tg对鉴别结节的性质没有帮助。
3.磁共振成像(MRI）和计算机断层扫描(CT）检查MRI或CT对帮助发现甲状腺结节、判断结节的性质不如甲状腺超声检查敏感，但对评估甲状腺结节和周围组织的关系，特别是发现胸骨后甲状腺肿有诊断价值。
4.正电子放射断层(PET）检查恶性肿瘤对葡萄糖类似物摄取率较高，该检查方法主要用于良、恶性甲状腺肿瘤的鉴别。
(三）检查注意事项1.超声检查对诊断甲状腺结节敏感性高，但对鉴别结节的良恶性并非特异。此外，结节的大小、单发或多发、可否触及、有否囊性变与结节的良、恶性之间均无必然关系。直径1.0cm以下的结节仍可为恶性；多发结节中也可能存在恶性结节；部分乳头状甲状腺癌中含囊性成分。
2.高度怀疑甲状腺髓样癌时检测基础状态下血清降钙素水平，如不增高，可给予钙等进行刺激试验，甲状腺C细胞受到刺激后，血清降钙素水平明显升高亦提示结节为甲状腺髓样癌。
3.甲状腺核素显像表现为“冷结节暠时应结合甲状腺超声检查，以鉴别实质性结节与甲状腺结节囊性变或甲状腺囊肿。
4.FNAC检查能鉴别良性结节与恶性结节，但此检查不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤。
治疗要点(一）治疗原则本病根据甲状腺结节的性质及甲状腺结节的良、恶性程度决定治理方案的选择。
(二）具体治疗方法1.甲状腺恶性结节的治疗
(1）手术治疗：绝大多数甲状腺的恶性结节首选手术治疗。手术方式采取甲状腺几乎全切，即切除甲状腺两叶和峡部，只留下一叶中5g以下的甲状腺组织。
(2）化疗或放疗：甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，故一旦确诊，应采用化疗或放疗。常用化疗方案有三种。
曪MOPP方案：氮芥6mg/m2，长春新碱1.4mg/m2，均静脉滴注，第1、8日；甲基苯肼100mg/m2，泼尼松40mg/m2，均口服，第1~14日。用药2周休息2周，第28日重复，为一周期，至少需6个周期。缓解率在80%以上。对老年患者和心功能障碍者可首选MOPP方案，因影响生殖功能和造血系统，不适于青少年。
曪ABVD方案：阿霉素25mg/m2，博来霉素10U/d，长春新碱6mg/m2，达卡巴嗪(氮烯咪胺）375mg/m2，均静脉滴注，第1、15日。适用于青少年。
曪CHOP方案：环磷酰胺750mg/m2，阿霉素50mg/m2，长春新碱1.4mg/m2，均静脉滴注，第1日；泼尼松100mg/m2，口服，第1~5日。CHOP被认为是高度恶性非霍奇金淋巴瘤的标准化疗方案。
放疗一般采用60Co外照射。根治剂量为每周照射5次，每次剂量为2Gy，总剂量为40~50Gy。
(3）综合治疗：结节大于1.5cm的乳头状甲状腺癌需进行甲状腺几近全切，加放疗。甲状腺未分化癌由于恶性度极高，诊断时即已有远处转移存在，单纯手术难以达到治疗目的，故应选用综合治疗。
2.甲状腺良性结节的治疗绝大多数甲状腺良性结节无须治疗，需每6~12个月随诊1次。必要时可作甲状腺超声检查和重复甲状腺FNAC检查。少数患者需要治疗。
(1）左甲状腺素(LT4）抑制治疗：LT4治疗的目的是使甲状腺结节缩小，即治疗后甲状腺结节体积较治疗前缩小50%以上。少数甲状腺良性结节患者可应用，不推荐广泛使用；血清TSH水平<1.0mU/L、年龄大于60岁的男性患者、绝经后妇女及合并心血管疾病患者等为绝对禁忌证。
(2）手术治疗：
曪手术适应证：栙甲状腺结节患者出现局部压迫症状；栚甲状腺结节伴有甲状腺功能亢进症；栛甲状腺结节呈进行性增大；栜FNAC检查提示可疑癌变。
曪手术方式：栙良性甲状腺结节可采取单纯甲状腺结节剔除术；栚FNAC结果为良性，但临床疑为恶性，进行甲状腺叶切除；栛FNAC检查提示可疑癌变，手术时冷冻切片结果为良性或不能肯定，进行甲状腺叶切除及峡部切除；如冷冻切片结果提示为滤泡细胞新生物，行甲状腺近乎全切。
(3）超声引导下经皮乙醇注射(PEI治疗）：PEI是一种微创性治疗甲状腺结节的方法。机制是以无水乙醇作为硬化剂使甲状腺结节中心区组织细胞出现凝固性坏死及静脉血栓形成，乙醇沿血管内弥散引起周围散在出血灶和间质水肿使之与正常组织分开。PEI治疗主要用于治疗甲状腺囊肿或结节合并囊性变；也可用于治疗良性自主高功能性腺瘤。
曪优点：发生甲状腺功能减退几率低；无碘治疗的放射性污染；相比LT4抑制治疗疗程短疗效好；较手术治疗操作更简便，不损伤正常甲状腺组织，发生出血和神经损伤少，患者精神压力小；费用低廉，易被患者所接受。功能自主性甲状腺结节乙醇治疗的总体效果对于甲状腺功能亢进症前期者完全治愈率为68%~100%，甲状腺功能亢进症期为50%~89%；结节大于1.5cm且TSH异常对治疗反应性较差，而结节小且TSH正常治愈率在90%以上。
曪缺点：本疗法复发率较高，大的囊肿或多发囊肿可能需要多次治疗方能取得较好效果；注射时短暂颈前甲状腺局部疼痛；暂时性喉返神经损伤。
曪治疗方法：在超声引导下经皮直接向甲状腺结节内注射95%乙醇(或无菌乙醚乙醇），注入乙醇量依据结节大小而定，每次0.5~9.0ml，每周1~2次，每例共注射4~8次。PEI后每月复查超声、测定甲状腺激素水平，3个月时行放射性核素99mTc扫描，观察结节体积缩小和性质变化情况。
除乙醇外也可应用冰石甘液(冰醋酸、苯酚、甘油混合液）作为硬化剂，按每毫升结节组织注射3ml药液进行治疗，疗效较无水乙醇更好且注射时疼痛较轻。
(4）放射性131I治疗：目的是去除功能自主性结节，恢复正常的甲状腺功能状态。本方法不适用于有巨大甲状腺结节患者、妊娠和哺乳期妇女。
有效率高达80%~90%。治疗后少数患者可发生甲状腺功能减退，极少数患者发生Graves病。
曪适应证：自主性高功能腺瘤(质量在100g以下的“热暠结节）；毒性结节性甲状腺肿且甲状腺体积小于100ml者；年龄大于40岁；不宜手术或拒绝手术治疗者。
曪治疗方法：多采用一次大剂量疗法，结节直径在3cm以下者给予555~740MBq(15~20mCi）131I口服，结节直径在3cm以上者给予740~1110MBq(20~30mCi）131I，口服。也可根据结节重量、摄131I率及有效半衰期计算131I剂量，使实际吸收量达到每克结节组织200~300Gy。
3.可疑恶性和诊断不明的甲状腺结节的治疗甲状腺囊性或实性结节，经FNAC检查不能明确诊断者，应重复FNAC检查，这样可使其中的30%~50%患者明确诊断。如果重复FNAC检查仍不能确诊，尤其是结节较大、固定者，需要手术治疗。
4.妊娠时甲状腺结节的处理妊娠期间发现的甲状腺结节与非妊娠期间甲状腺结节的处理相同；但妊娠期间禁止甲状腺核素显像检查和放射性131I治疗。FNAC检查可在妊娠期间进行，也可推迟在产后进行。如果结节为恶性，在妊娠的3~6个月做手术较为安全，否则，应在产后择期进行。
5.儿童期甲状腺结节的治疗
(1）儿童甲状腺结节相对少见，主要见于儿童期头颈部接受过放射线照射的患者，此种甲状腺结节恶性变可能是其他人的2~3倍，癌肿高达15%~33%，不管FNAC检查结果如何最好行手术切除。
(2）对儿童期非放疗因素所致甲状腺结节患者同样应行FNAC检查，当细胞学检查提示结节为恶性病变或可疑恶性病变者应采取手术治疗。
(三）治疗注意事项1.LT4抑制治疗
(1）如果LT4治疗3~6个月后甲状腺结节不缩小，或结节反而增大者，需要重新进行FNAC检查，改用手术或其他疗法。
(2）鉴于多数甲状腺结节对LT4抑制治疗无反应，选用该项治疗时应采用高分辨率超声密切观察甲状腺结节大小的变化，对治疗反应明显，结节缩小显着者，应停药观察，如停药后结节又增大可再继续治疗；如停药后结节仍缩小或无变化，说明结节为自我缓解，可继续停药观察随访。
(3）建议对绝经后妇女采用小剂量抑制治疗，也可同时应用雌激素避免骨量丢失。对男性和绝经前女性最好将TSH抑制到0.05mU/L以下。
为避免甲状腺素对心血管系统的不良反应，也有主张对良性甲状腺结节抑制程度达到TSH0.1~0.5mU/L即可。
(4）甲状腺囊肿对LT4抑制疗法无效，直径大于3cm的囊性结节最好手术切除。
2.无水乙醇等硬化剂治疗
(1）治疗前一定要先做FNAC检查，除外恶性变的可能后才能实施。
(2）最好选用超声导向靶点注射，避免硬化剂渗出结节外，损害周围正常甲状腺组织。
(3）准确定量结节腺体容积，正确估算硬化剂总量及注射次数。
(4）治疗前后均要行放射性核素扫描和甲状腺素测定，明确结节及全身功能状态，对于功能自主性甲状腺结节伴严重甲状腺功能亢进症者治疗前给予抗甲状腺药物更安全。
(5）经穿刺吸尽囊液后仍残留有结节者，需密切随访，警惕结节恶性变的发生。
(6）各种良性甲状腺结节经硬化剂介入治疗效果的好坏与结节大小及操作经验关系密切。
3.放射性131I治疗
(1）为保护结节周围正常甲状腺组织免遭照射，应在服131I前2周和服131I后1个月内给予较大剂量甲状腺片抑制治疗。
(2）治疗前应积极采用ATD和球受体阻滞剂治疗，使甲状腺功能亢进症病情得到控制，避免诱发131I治疗后的放射性甲状腺炎。
(3）治疗后3个月进行甲状腺核素显像及甲状腺功能检查。
（第五节）甲状腺癌
甲状腺癌是由多种可能的致癌因素所导致的甲状腺恶性肿瘤。虽然甲状腺癌的发病机制尚未明了，但已发现与甲状腺癌密切相关的一些危险因素，包括遗传癌基因、放射线照射、化学致癌物质、内分泌因子、原有良性甲状腺疾病恶变等。一般发病高峰年龄为21~40岁。男性和儿童甲状腺结节中恶性结节比例高。单发的甲状腺结节癌发生率高于多发结节癌。
根据肿瘤的病理学特征，甲状腺癌分为甲状腺乳头状癌、甲状腺滤泡状癌、甲状腺髓样癌和甲状腺未分化癌四类。
一、甲状腺乳头状癌
甲状腺乳头状癌是甲状腺癌中最常见的一种类型，占60%~70%，多见于40岁左右的青壮年，儿童甲状腺恶性肿瘤90%以上属于乳头状癌。
甲状腺乳头状癌多数为单发肿物，可伴有结节性甲状腺肿和甲状腺囊肿。
本病以淋巴结转移为主，且转移率较高，同侧颈淋巴结转移可达40%~50%，双侧颈淋巴结转移也可达到10%，晚期可转移至纵隔或腋下淋巴结，50%~70%的患者初诊时已伴有颈淋巴结转移。血行转移较少发生，为4%~8%，以肺转移最为多见，其次是骨转移。平均病程5年，也可长达20年。
主诉
患者常以颈部发现单个结节或肿块，伴或不伴有颈前周围区域疼痛而就诊。
临床特点
(一）主要表现大多数患者主要症状为甲状腺结节或肿块，少有恶性肿瘤的其他临床表现。肿物多为单发，少数也可为多发，肿物质硬，形态不规则，活动度差，直径大于3cm以上者，大多伴发囊性改变。部分患者感觉颈前周围区域轻微疼痛不适。
(二）次要表现瘤体较大或生长较快者可出现颈部压迫或呼吸不畅感。约半数患者述可触及一侧颌下或颏下等颈部淋巴结肿大所致的肿块，极少数晚期患者因咳嗽、咯血、胸痛等肺部症状检查胸部X线平片意外发现转移灶。
(三）误诊分析1.甲状腺腺瘤甲状腺乳头状癌临床上常缺乏恶性表现，且以单发肿物多见，常被误诊为良性甲状腺腺瘤。良性腺瘤质地较软韧，无压痛，包膜完整，与周围组织无粘连，病理学检查可见瘤细胞较小，核圆或椭圆形，大小形态一致，染色质排列均匀，偶见小核仁，胞质少，可呈滤泡状排列。甲状腺乳头状癌瘤体大小不一，瘤细胞呈乳头状排列，核内可见圆形、大而空亮的包涵体，胶质消失，染色质深，核仁增大，散在较多钙化砂粒体，包膜不完整，肿瘤组织可浸润到包膜外的正常甲状腺组织及邻近器官，可见远处转移灶。
2.甲状腺囊肿甲状腺乳头状癌直径大于3cm以上者，大多伴发囊性改变，易被误诊为良性囊肿。良性囊肿不伴有钙化，囊肿液清亮，淋巴结正常。而乳头状癌囊肿多见钙化砂粒体，囊肿液为棕色或暗褐色，囊内可见乳头状突起等病理学特征性改变。
